Обычная версия сайта
Размер шрифта
A-
A+
Интервал
-
+
Цвет сайта
Ц
Ц
Ц

Муниципальное дошкольное образовательное учреждение "Детский сад "Огонёк" г. Надыма"
ДЕТСКИЙ САД "Огонёк"
Год основания01.06.1984 годЯзыки образованияРусский


Причины наступления родов


8. Причины наступления родовой деятельности. Предвестники родов. Периоды родов. Продолжительность родов.

Возникновение родовой деятельности является поли этиологическим процессом. В физиологических условиях все изменения, наступающие в организме женщины во время беременности, направлены сначала на вынашивание плода, а затем на осуществление родового акта.

Эта направленность объясняется формированием в организме соответствующих доминирующих установок (по теории А. А. Ухтомского). Любая функция осуществляется после образования в ЦНС доминирующего очага возбуждения. Понятие «родовая доминанта» объединяет в единую динамическую систему как высшие нервные центры, так и исполнительные органы.

Перед наступлением родов в органах половой сферы обнаруживаются наиболее ярко выраженные изменения, указывающие на предродовую подготовку. В наступлении и развертывании родового акта основную роль играют внутренние раздражители — импульсы, исходящие от плодного яйца и самой беременной матки.

Чтобы матка могла регулярно сокращаться, должна быть ее «готовность», а также обеспеченность соответствующей регуляцией со стороны ЦНС.

Во время беременности и родов происходит перестройка деятельности всех эндокринных желез женщины. Наряду с этим отмечается возрастающая активность и желез внутренней секреции растущего плода. Огромную роль играет и специфическая железа беременных — плацента.

Важнейшие гормоны, определяющие особенности течения родов, — это эстрогены, окситоцин, кортикостероиды и простагландины. Сохранение беременности обеспечивалось доминированием прогестерона.

Концентрация эстрогенов и простагландинов увеличивается к концу беременности, а концентрация прогестерона начинает уменьшаться, начиная с 36 недель беременности.

Концентрация кортикостероидов надпочечников женщины и плода достигает максимальной активности в день родов. Синтез простагландинов происходит в децидуальной оболочке.

К началу родов уровень окситоцина, вырабатываемого фетальным нейрогипофизом, увеличивается. Окситоцин как плодовый (фетальный), так и материнский, является источником повышения синтеза простагландинов, а они, в свою очередь, повышают потенцию окситоцина и вызывают дилатацию шейки матки.

Родовая деятельность возникает в результате снятия блокирующего влияния плацентарного гестагена (прогестерона). Эстрогены способствуют гипертрофии мышечных элементов матки. Процесс длится вплоть до начала родовой деятельности. Схватки возникают в результате повышения электрофизиологической возбудимости, находящейся в прямой зависимости от увеличения размеров мышечных клеток.

За 2—3 недели до родов наступает значительная денервация мышечных структур тела матки. Матка освобождается от избытка нервных волокон, которые подвергаются фрагментации, вакуолизации и рассасыванию. Это снижает в родах поток болевой и вегетативной информации и является одной из предпосылок повышения возбудимости и сократимости мышечных клеток.

Таким образом, на развитие родовой деятельности влияют:

• Нервно-рефлекторные факторы — быстрое падение возбудимости коры головного мозга в конце беременности и параллельное возрастание возбудимости спинного мозга и рецепторного аппарата матки; образование в коре головного мозга «родовой доминанты»; повышение чувствительности (сенсибилизации) нервно-мышечного аппарата матки к окситоцину и другим биологически активным веществам тономоторного действия; наступление частичной «физиологической денервации» излишков, образовавшихся во время беременности, — чувствительных интрамуральных нервных образований (рецепторов) матки. Повышается активность альфа-рецепторов и снижается активность бета-рецепторов, что способствует повышению сократительной активности матки.

• Гормональные факторы — увеличение продукции в конце беременности и в начале родов фетоплацентарным комплексом эстрогенов (эстрадиола, эстрона, эстриола), имеющим многостороннее влияние на нервно-мышечный аппарат матки. При этом повышаются возбудимость, проводимость и реактивность миометрия к биологически активным веществам: окситоцину, простагландинам, серотонину, ацетилхолину, катехоламинам и кининам, а также к другим препаратам окситоцического действия.

Изменение соотношения между эстрогенами и прогестероном в сторону увеличения концентрации эстрогенов приводит к снятию прогестеронового блока, к устранению антиконтрактильных свойств прогестерона и хорионического соматотропного гормона, к повышению к концу беременности уровня кортикостероидов в крови, которые находятся в тесной взаимосвязи с эстрогенами, эти изменения необходимы для обеспечения сократительной деятельности матки и лучшей адаптации женщины в стрессовой ситуации.

• Нейрогуморальные факторы — усиление синтеза в конце беременности и перед родами окситоцина, серотонина, простагландинов, катехоламинов, ацетилхолина, кининов и резкое падение активности ферментов, разрушающих их: окситоциазы, холинэстеразы, моно- и миноксидазы, кинилазы и фермента, разрушающего простагландины; изменение чувствительности миометрия к биологически активным веществам (повышение чувствительности альфа-рецепторов и снижение активности бета-рецепторов).

• Биоэнергетические факторы, определяющие готовность матки в конце беременности к усиленной сократительной деятельности, — максимальный синтез в конце беременности актомиозина (сократительного белка) гликогена, аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ) и других фосфорных соединений, электролитов (кальция, натрия, калия), микроэлементов (кобальта, железа, цинка).

• Метаболические и трофические факторы — предельное накопление некоторых продуктов обмена веществ плода (компенсированный ацидоз плода приводит к усиленному его движению), максимальное проявление дегенеративных процессов, развивающихся в полностью созревшей плаценте; полное развитие мышечных элементов, эластических и других сетчато-волокнистых соединительнотканных волокон матки; функциональная зрелость контрактильной системы миометрия (миофибрилл, актомиозина); максимальная функциональная активность белка мышечных клеток матки и их субклеточных субстанций — митохондрий и рибосом, и на этом фоне — резкое повышение энергетической эффективности окислительных процессов и интенсивности потребления тканями матки кислорода.

• Механические факторы — прекращение свободного растяжения матки в результате снижения активности прогестерона, максимальное увеличение и полное созревание плода, усиление его двигательной активности; рассасывание и резкое снижение продукции амниотической жидкости и опускание предлежащей части плода, что также приводит к механическому раздражению рецепторов матки. Нижний полюс плодного пузыря при небольшом расширении цервикального канала вклинивается в него и способствует еще большему раскрытию (роль гидравлического клина).

Признаками предвестниковявляются:

• Ноющие, схваткообразные боли в пояснице и внизу живота нерегулярного характера, при нормальном течении беременности очень редкие и короткие в связи с отдельными сокращениями маточных волокон. Эти «тренировочные» сокращения называются сокращениями Брекстона—Гикса. Женщина (или наблюдающие ее врач или акушерка) отмечает повышение возбудимости матки при пальпации или в ответ на шевеление плода, при этом не должно быть особенных болей и беспокойства по этому поводу. В случае, если предвестниковые боли очень беспокоят женщину, говорят о патологических предвестниках (см. разделы «Обезболивание родов» и «Аномалии родовой деятельности»).

• В связи с подготовительными изменениями шейка делается более «зрелой», вследствие этого может выходить слизь из шеечного или цервикального канала (коричневые или черные выделения), это называется отхождением «слизистой пробки», или «пробки Кристеллера».

• Головка опускается ниже и прижимается ко входу в малый таз.

• Дно матки также опускается, в связи с этим диафрагма освобождается и женщине становится легче дышать.

• Уменьшается количество околоплодных вод.

• Изменяется двигательная активность плода.

• Центр тяжести тела беременной перемещается кпереди, в связи с чем плечи и голова отводятся назад (гордая поступь).

• В связи с увеличением массы плода и перерастяжением брюшной стенки пупок выпячивается.

Периоды родов

Роды разделяют на три периода: период раскрытия, период изгнания и последовый период. Общая продолжительность родов зависит от многих обстоятельств: возраст, подготовленность организма женщины к родам, особенности костного таза и мягких тканей родовых путей, размера плода, характера предлежащей части и особенности ее вставления, интенсивность изгоняющих сил и др.

Средняя продолжительность нормальных родов у первородящих равна 9—12 часов, у повторнородящих — 7—8 часов.

Стремительными являются роды у первородящих продолжительностью 3 часа, у повторнородящих — 2 часа.

Быстрые роды соответственно 4—6 часов и 2—4 часа.

Длительность родов по периодам:

I период: -8—11 часов у первородящей; 6—7 часов у повторнородящей;

II период: -первородящие — 45—60 мин; повторнородящие — 20—30 мин;

III период: -5—15 мин, максимум 30 мин.

I период родов — период раскрытия. Этот период родов начинается после короткого или продолжительного прелиминарного периода, в нем происходит окончательное сглаживание шейки матки и раскрытие наружного зева шеечного канала до степени, достаточной для изгнания плода из полости матки, т. е. на 10 см или, как отмечали в старину, — на 5 поперечных пальцев.

Раскрытие шейки матки происходит по-разному у первородящих и повторнородящих женщин. У первородящих женщин сначала раскрывается внутренний зев, а потом уже наружный, у повторнородящих женщин внутренний и наружный зев открываются одновременно. Другими словами, у первородящей женщины сначала идет укорочение и сглаживание шейки, а уже потом раскрытие наружного зева. У повторнородящей женщины идет одновременно и укорочение, и сглаживание, и раскрытие шейки.

Как уже говорилось, сглаживание шейки матки и раскрытие наружного зева происходит за счет ретракций и дистракций. Средняя скорость раскрытия шейки от 1 до 2 см в час. Раскрытию шейки матки способствует перемещение околоплодных вод в сторону нижнего полюса плодного пузыря.

Когда головка опускается и прижимается ко входу в малый таз, она со всех сторон соприкасается с областью нижнего сегмента. Место охвата головки плода стенками нижнего сегмента матки называется поясом соприкосновения, который делит околоплодные воды на передние и задние. Под напором околоплодных вод нижний полюс плодного яйца (плодный пузырь) отслаивается от стенок матки и внедряется во внутренний зев канала шейки.

Во время схваток плодный пузырь наливается водой и напрягается, способствуя раскрытию шейки. Разрыв плодного пузыря происходит при максимальном растяжении нижнего полюса во время схватки. Оптимальным считается спонтанное вскрытие плодного пузыря при раскрытии шейки матки на 7—8 см у первородящей женщины, а у повторнородящей женщины достаточно раскрытия 5—6 см.

Большему напряжению околоплодного пузыря способствует продвижение головки по родовому каналу. Если воды не отходят, проводится их искусственное вскрытие, которое называется амниотомия. При несостоятельности плодных оболочек воды отходят раньше. Преждевременным считается отхождение вод до начала родовой деятельности, ранним — в первом периоде родов, но до оптимального раскрытия. При спонтанном или искусственном вскрытии плодного пузыря отходят передние околоплодные воды, а задние воды изливаются вместе с ребенком.

По мере раскрытия шейки матки (тем более после отхождения передних вод) головку ничто не удерживает, и она опускается (продвигается по родовому каналу). В течение первого периода физиологических родов головка выполняет два первых момента биомеханизма родов: сгибание и внутренний поворот; при этом головка опускается в полость малого таза или на тазовое дно.

Опускаясь, головка проходит следующие этапы: над входом в малый таз, прижата ко входу в малый таз, малым сегментом во входе в малый таз, большим сегментом во входе в малый таз, в полости малого таза, на тазовом дне.

Продвижению головки способствуют регулярные схватки, характеристики которых даны. Выталкиванию плода более всего способствует контрактильная активность тела матки.

При нормальных родах первый период родов протекает гармонично в плане главных показателей: раскрытия шейки, схваток, опускания головки и отхождения вод. Первый период начинается с регулярных схваток (продолжительностью не менее 25 с, с интервалом не более 10 мин) и раскрытия шейки (при этом оптимальным являются целые воды и головка, прижатая ко входу в малый таз). Первый период заканчивается, когда шейка полностью раскрыта (на 10 см), схватки — каждые 3—4 мин по 50 с, и начинаются потуги, воды отошли, и головка к этому времени должна опуститься на тазовое дно.

В первом периоде родов выделяют три фазы: латентную, активную и транзиторную.

Латентная фаза составляет 50—55% от продолжительности первого периода, начинается с момента появления регулярных схваток и начала раскрытия шейки, в конце ее схватки должны быть через 5 мин по 30—35 с, раскрытие шейки 3—4 см. Головка прижата ко входу в малый таз. Длительность этой фазы зависит от подготовленности родовых путей и составляет 4—6 ч.

Активная фаза продолжается не более 30—40% от общего времени периода раскрытия, начальные ее характеристики такие же, что и в конце латентного периода. К концу активной фазы раскрытие 8 см, схватки через 3—5 мин по 45 с, головка малым или даже большим сегментом во входе в малый таз. К концу этого периода должны отойти околоплодные воды или проводится амниотомия.

Транзиторная фаза продолжается не более 15% времени, у повторнородящих быстрее. Она заканчивается полным раскрытием шейки, схватки к ее концу должны быть каждые 3 мин по 50—60 с, головка опускается в полость таза или даже опускается на тазовое дно.

II период родов — период изгнания начинается после полного раскрытия зева и заканчивается рождением ребенка. Воды к этому периоду должны отойти. Схватки приобретают потужной характер и наступают каждые 3 мин продолжительностью почти минуту. Все виды схваток достигают максимума: и контрактильная активность, и ретракции, и дистракции. Головка в полости малого таза или на тазовом дне. Возрастает внутри-маточное давление, а затем и внутрибрюшное давление.

Стенки матки становятся толще и теснее обхватывают плод. Развернутый нижний сегмент и сглаженная шейка матки с раскрытым зевом образуют вместе с влагалищем родовой канал, который соответствует размерам головки и туловища плода.

К началу периода изгнания головка интимно соприкасается с нижним сегментом — внутренний пояс соприкосновения и вместе с ним тесно прилегает к стенкам малого таза — наружный пояс соприкосновения.

К схваткам присоединяются потуги — рефлекторно возникающие сокращения поперечно-полосатой мускулатуры брюшного пресса. Потугами роженица может управлять — усиливать или ослаблять.

Во время потуг дыхание роженицы задерживается, диафрагма опускается, мышцы живота сильно напрягаются, внутриутробное давление возрастает. Плод под влиянием изгоняющих сил приобретает очертание баклажана: позвоночник плода разгибается, скрещенные ручки плотнее прижимаются к туловищу, плечики поднимаются к головке, и верхний конец плода приобретает цилиндрическую форму, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах.

Поступательные движения плода совершаются по проводной оси таза (ось таза, или ось родового канала, проходит через точки пересечения прямого и поперечного размеров четырех классических плоскостей таза). Ось таза изгибается в соответствии с вогнутой формой передней поверхности крестца, в выходе из таза она направляется кпереди к симфизу.

Для костного канала характерна неодинаковая величина его стенок и размеров в отдельных плоскостях. Стенки малого таза неровные. Симфиз значительно короче крестца.

К мягким тканям родового канала, кроме развернутого нижнего сегмента и влагалища, относятся пристеночные мышцы таза и тазовое дно. Мышцы таза, выстилающие костный канал, сглаживают неровности его внутренней поверхности, что создает благоприятные условия для продвижения головки. Мышцы и фасции тазового дна и Бульварного кольца до последних моментов родов оказывают сопротивление продвигающейся головке, тем самым, способствуя повороту ее вокруг горизонтальной оси. Оказывая сопротивление, мышцы тазового дна в то же время растягиваются, взаимно смещаются и образуют удлиненную выходную трубку, диаметр которой соответствует размерам рождающейся головки и туловища плода.

Эта трубка, являющаяся продолжением костного канала, не прямолинейна, она идет косо, изгибаясь в виде дуги. Нижний край родового канала, образован вульварным кольцом.

Проводная линия родового канала имеет форму кривой («рыболовного крючка»). В костном канале она идет книзу почти прямо, а на дне таза — изгибается и направляется кпереди. В I периоде родов совершается сгибание головки и внутренний ее поворот, а во II периоде родов — остальные моменты биомеханизма родов.

II период родов заканчивается рождением ребенка. Продолжительность его 30—60 мин у первородящих и 20— 30 мин У повторнородящих. В течение этого периода женщина ощущает частые, продолжительные, сильные и болезненные схватки, ощущает сильное давление на прямую кишку и мышцы промежности, что заставляет ее тужиться. Она совершает очень тяжелую физическую работу и испытывает напряжение. В связи с этим может быть учащение пульса, повышение АД, вследствие напряжения и задержки дыхания отмечаются гиперемия лица, нарушение ритма дыхания, дрожание и судороги в мыщцах.

III период — последовый период. После рождения плода начинается третий период родов — последовый.

В III периоде родов происходит:

1. Отделение плаценты и оболочек от стенок матки.

2. Изгнание отслоившегося последа из половых путей.

Спустя несколько минут после рождения плода возобновляются схватки, способствующие отслоению плаценты и изгнанию отделившегося последа (плацента, оболочки, пуповина).

После рождения плода матка уменьшается и становится округлой, дно ее располагается на уровне пупка. При последовых схватках сокращается вся мускулатура матки, включая и область прикрепления плаценты — плацентарную площадку. Плацента не сокращается, и поэтому происходит ее смещение с уменьшающейся в размерах плацентарной площадки. Плацента образует складки, выпячивающиеся в полость матки, и, наконец, отслаивается от ее стенки. Плацента отслаивается в спонгиозном (губчатом) слое, в области плацентарной площадки на стенке матки останется базальный слой слизистой оболочки и гастицы спонгиозного слоя.

При нарушении связи между плацентой и стенкой матки происходит разрыв маточно-плацентарных сосудов плацентарной площадки.

Отделение плаценты от стенки матки происходит с центра или с краев. При начавшейся отслойке плаценты с центра кровь скапливается между плацентой и стенкой матки, образуется ретроплацентарная гематома. Нарастающая гематома способствует дальнейшей отслойке плаценты и выпячиванию ее в полость матки.

Отделившаяся плацента при потугах выходит из половых путей плодовой поверхностью наружу, оболочки вывернуты наизнанку (водная оболочка снаружи), материнская поверхность обращена внутрь родившегося последа. Этот вариант отслойки плаценты, описанный Шульце, встречается чаще.

Если отделение плаценты начинается с периферии, то кровь из нарушенных сосудов не образует ретроплацентарной гематомы, а стекает вниз между стенкой матки и оболочками. После полного отделения плацента скользит вниз и тянет за собой оболочку.

Плацента рождается нижним краем вперед, материнской поверхностью наружу. Оболочки сохраняют расположение, в котором они находились в матке (водная оболочка внутри). Этот вариант описан Дунканом.

Рождению последа, отделившегося от стенок матки, кроме схваток, способствуют потуги, которые возникают при перемещении последа во влагалище и раздражении мышц тазового дна. В процессе выделения последа вспомогательное значение имеют тяжесть плаценты и ретроплацентарная гематома. При горизонтальном положении роженицы легче идет отделение плаценты, расположенной по передней стенке матки.

При нормальных родах отделение плаценты от стенки матки происходит только в III периоде родов. В первых двух периодах отделение не происходит, так как место прикрепления плаценты сокращается меньше, чем другие отделы матки, отделению плаценты препятствует внутриматочное давление.

III период родов самый короткий. Утомленная роженица лежит спокойно, дыхание ровное, исчезает тахикардия, артериальное давление приходит к исходному уровню. Температура тела обычно нормальная. Кожные покровы имеют обычную окраску.

Последовые схватки обычно не вызывают неприятных ощущений. Умеренно болезненными схватки бывают только у повторнородящих.

Дно матки после рождения плода располагается на уровне пупка. Во время последовых схваток матка уплотняется, становится более узкой, плоской, дно ее поднимается выше пупка и отклоняется чаще в правую сторону. Иногда дно матки поднимается до реберной дуги. Эти изменения свидетельствуют о том, что послед вместе с ретроплацентарной гематомой опустился в нижний сегмент матки, при этом тело матки имеет плотную консистенцию, а нижний сегмент мягковатой консистенции. У роженицы появляется желание тужиться, и послед рождается. В последовом периоде при нормальных родах физиологическая кровопотеря 100—300 мл, в среднем 250 мл или 0,5% от массы тела роженицы у женщин с массой до 80 кг (и 0,3% при массе тела более 80 кг). Если плацента отделилась по центру (вариант, описанный Шульце), то кровь выделяется вместе с плацентой. Если отделение плаценты с края (вариант, описанный Дунканом), то часть крови выделяется до рождения последа, и часто — вместе с ним. После рождения последа матка резко сокращается.

studfiles.net

8. Причины наступления родовой деятельности. Предвестники родов. Периоды родов. Продолжительность родов.

Возникновение родовой деятельности является поли этиологическим процессом. В физиологических условиях все изменения, наступающие в организме женщины во время беременности, направлены сначала на вынашивание плода, а затем на осуществление родового акта.

Эта направленность объясняется формированием в организме соответствующих доминирующих установок (по теории А. А. Ухтомского). Любая функция осуществляется после образования в ЦНС доминирующего очага возбуждения. Понятие «родовая доминанта» объединяет в единую динамическую систему как высшие нервные центры, так и исполнительные органы.

Перед наступлением родов в органах половой сферы обнаруживаются наиболее ярко выраженные изменения, указывающие на предродовую подготовку. В наступлении и развертывании родового акта основную роль играют внутренние раздражители — импульсы, исходящие от плодного яйца и самой беременной матки.

Чтобы матка могла регулярно сокращаться, должна быть ее «готовность», а также обеспеченность соответствующей регуляцией со стороны ЦНС.

Во время беременности и родов происходит перестройка деятельности всех эндокринных желез женщины. Наряду с этим отмечается возрастающая активность и желез внутренней секреции растущего плода. Огромную роль играет и специфическая железа беременных — плацента.

Важнейшие гормоны, определяющие особенности течения родов, — это эстрогены, окситоцин, кортикостероиды и простагландины. Сохранение беременности обеспечивалось доминированием прогестерона.

Концентрация эстрогенов и простагландинов увеличивается к концу беременности, а концентрация прогестерона начинает уменьшаться, начиная с 36 недель беременности.

Концентрация кортикостероидов надпочечников женщины и плода достигает максимальной активности в день родов. Синтез простагландинов происходит в децидуальной оболочке.

К началу родов уровень окситоцина, вырабатываемого фетальным нейрогипофизом, увеличивается. Окситоцин как плодовый (фетальный), так и материнский, является источником повышения синтеза простагландинов, а они, в свою очередь, повышают потенцию окситоцина и вызывают дилатацию шейки матки.

Родовая деятельность возникает в результате снятия блокирующего влияния плацентарного гестагена (прогестерона). Эстрогены способствуют гипертрофии мышечных элементов матки. Процесс длится вплоть до начала родовой деятельности. Схватки возникают в результате повышения электрофизиологической возбудимости, находящейся в прямой зависимости от увеличения размеров мышечных клеток.

За 2—3 недели до родов наступает значительная денервация мышечных структур тела матки. Матка освобождается от избытка нервных волокон, которые подвергаются фрагментации, вакуолизации и рассасыванию. Это снижает в родах поток болевой и вегетативной информации и является одной из предпосылок повышения возбудимости и сократимости мышечных клеток.

Таким образом, на развитие родовой деятельности влияют:

• Нервно-рефлекторные факторы — быстрое падение возбудимости коры головного мозга в конце беременности и параллельное возрастание возбудимости спинного мозга и рецепторного аппарата матки; образование в коре головного мозга «родовой доминанты»; повышение чувствительности (сенсибилизации) нервно-мышечного аппарата матки к окситоцину и другим биологически активным веществам тономоторного действия; наступление частичной «физиологической денервации» излишков, образовавшихся во время беременности, — чувствительных интрамуральных нервных образований (рецепторов) матки. Повышается активность альфа-рецепторов и снижается активность бета-рецепторов, что способствует повышению сократительной активности матки.

• Гормональные факторы — увеличение продукции в конце беременности и в начале родов фетоплацентарным комплексом эстрогенов (эстрадиола, эстрона, эстриола), имеющим многостороннее влияние на нервно-мышечный аппарат матки. При этом повышаются возбудимость, проводимость и реактивность миометрия к биологически активным веществам: окситоцину, простагландинам, серотонину, ацетилхолину, катехоламинам и кининам, а также к другим препаратам окситоцического действия.

Изменение соотношения между эстрогенами и прогестероном в сторону увеличения концентрации эстрогенов приводит к снятию прогестеронового блока, к устранению антиконтрактильных свойств прогестерона и хорионического соматотропного гормона, к повышению к концу беременности уровня кортикостероидов в крови, которые находятся в тесной взаимосвязи с эстрогенами, эти изменения необходимы для обеспечения сократительной деятельности матки и лучшей адаптации женщины в стрессовой ситуации.

• Нейрогуморальные факторы — усиление синтеза в конце беременности и перед родами окситоцина, серотонина, простагландинов, катехоламинов, ацетилхолина, кининов и резкое падение активности ферментов, разрушающих их: окситоциазы, холинэстеразы, моно- и миноксидазы, кинилазы и фермента, разрушающего простагландины; изменение чувствительности миометрия к биологически активным веществам (повышение чувствительности альфа-рецепторов и снижение активности бета-рецепторов).

• Биоэнергетические факторы, определяющие готовность матки в конце беременности к усиленной сократительной деятельности, — максимальный синтез в конце беременности актомиозина (сократительного белка) гликогена, аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ) и других фосфорных соединений, электролитов (кальция, натрия, калия), микроэлементов (кобальта, железа, цинка).

• Метаболические и трофические факторы — предельное накопление некоторых продуктов обмена веществ плода (компенсированный ацидоз плода приводит к усиленному его движению), максимальное проявление дегенеративных процессов, развивающихся в полностью созревшей плаценте; полное развитие мышечных элементов, эластических и других сетчато-волокнистых соединительнотканных волокон матки; функциональная зрелость контрактильной системы миометрия (миофибрилл, актомиозина); максимальная функциональная активность белка мышечных клеток матки и их субклеточных субстанций — митохондрий и рибосом, и на этом фоне — резкое повышение энергетической эффективности окислительных процессов и интенсивности потребления тканями матки кислорода.

• Механические факторы — прекращение свободного растяжения матки в результате снижения активности прогестерона, максимальное увеличение и полное созревание плода, усиление его двигательной активности; рассасывание и резкое снижение продукции амниотической жидкости и опускание предлежащей части плода, что также приводит к механическому раздражению рецепторов матки. Нижний полюс плодного пузыря при небольшом расширении цервикального канала вклинивается в него и способствует еще большему раскрытию (роль гидравлического клина).

Признаками предвестниковявляются:

• Ноющие, схваткообразные боли в пояснице и внизу живота нерегулярного характера, при нормальном течении беременности очень редкие и короткие в связи с отдельными сокращениями маточных волокон. Эти «тренировочные» сокращения называются сокращениями Брекстона—Гикса. Женщина (или наблюдающие ее врач или акушерка) отмечает повышение возбудимости матки при пальпации или в ответ на шевеление плода, при этом не должно быть особенных болей и беспокойства по этому поводу. В случае, если предвестниковые боли очень беспокоят женщину, говорят о патологических предвестниках (см. разделы «Обезболивание родов» и «Аномалии родовой деятельности»).

• В связи с подготовительными изменениями шейка делается более «зрелой», вследствие этого может выходить слизь из шеечного или цервикального канала (коричневые или черные выделения), это называется отхождением «слизистой пробки», или «пробки Кристеллера».

• Головка опускается ниже и прижимается ко входу в малый таз.

• Дно матки также опускается, в связи с этим диафрагма освобождается и женщине становится легче дышать.

• Уменьшается количество околоплодных вод.

• Изменяется двигательная активность плода.

• Центр тяжести тела беременной перемещается кпереди, в связи с чем плечи и голова отводятся назад (гордая поступь).

• В связи с увеличением массы плода и перерастяжением брюшной стенки пупок выпячивается.

Периоды родов

Роды разделяют на три периода: период раскрытия, период изгнания и последовый период. Общая продолжительность родов зависит от многих обстоятельств: возраст, подготовленность организма женщины к родам, особенности костного таза и мягких тканей родовых путей, размера плода, характера предлежащей части и особенности ее вставления, интенсивность изгоняющих сил и др.

Средняя продолжительность нормальных родов у первородящих равна 9—12 часов, у повторнородящих — 7—8 часов.

Стремительными являются роды у первородящих продолжительностью 3 часа, у повторнородящих — 2 часа.

Быстрые роды соответственно 4—6 часов и 2—4 часа.

Длительность родов по периодам:

I период: -8—11 часов у первородящей; 6—7 часов у повторнородящей;

II период: -первородящие — 45—60 мин; повторнородящие — 20—30 мин;

III период: -5—15 мин, максимум 30 мин.

I период родов — период раскрытия. Этот период родов начинается после короткого или продолжительного прелиминарного периода, в нем происходит окончательное сглаживание шейки матки и раскрытие наружного зева шеечного канала до степени, достаточной для изгнания плода из полости матки, т. е. на 10 см или, как отмечали в старину, — на 5 поперечных пальцев.

Раскрытие шейки матки происходит по-разному у первородящих и повторнородящих женщин. У первородящих женщин сначала раскрывается внутренний зев, а потом уже наружный, у повторнородящих женщин внутренний и наружный зев открываются одновременно. Другими словами, у первородящей женщины сначала идет укорочение и сглаживание шейки, а уже потом раскрытие наружного зева. У повторнородящей женщины идет одновременно и укорочение, и сглаживание, и раскрытие шейки.

Как уже говорилось, сглаживание шейки матки и раскрытие наружного зева происходит за счет ретракций и дистракций. Средняя скорость раскрытия шейки от 1 до 2 см в час. Раскрытию шейки матки способствует перемещение околоплодных вод в сторону нижнего полюса плодного пузыря.

Когда головка опускается и прижимается ко входу в малый таз, она со всех сторон соприкасается с областью нижнего сегмента. Место охвата головки плода стенками нижнего сегмента матки называется поясом соприкосновения, который делит околоплодные воды на передние и задние. Под напором околоплодных вод нижний полюс плодного яйца (плодный пузырь) отслаивается от стенок матки и внедряется во внутренний зев канала шейки.

Во время схваток плодный пузырь наливается водой и напрягается, способствуя раскрытию шейки. Разрыв плодного пузыря происходит при максимальном растяжении нижнего полюса во время схватки. Оптимальным считается спонтанное вскрытие плодного пузыря при раскрытии шейки матки на 7—8 см у первородящей женщины, а у повторнородящей женщины достаточно раскрытия 5—6 см.

Большему напряжению околоплодного пузыря способствует продвижение головки по родовому каналу. Если воды не отходят, проводится их искусственное вскрытие, которое называется амниотомия. При несостоятельности плодных оболочек воды отходят раньше. Преждевременным считается отхождение вод до начала родовой деятельности, ранним — в первом периоде родов, но до оптимального раскрытия. При спонтанном или искусственном вскрытии плодного пузыря отходят передние околоплодные воды, а задние воды изливаются вместе с ребенком.

По мере раскрытия шейки матки (тем более после отхождения передних вод) головку ничто не удерживает, и она опускается (продвигается по родовому каналу). В течение первого периода физиологических родов головка выполняет два первых момента биомеханизма родов: сгибание и внутренний поворот; при этом головка опускается в полость малого таза или на тазовое дно.

Опускаясь, головка проходит следующие этапы: над входом в малый таз, прижата ко входу в малый таз, малым сегментом во входе в малый таз, большим сегментом во входе в малый таз, в полости малого таза, на тазовом дне.

Продвижению головки способствуют регулярные схватки, характеристики которых даны. Выталкиванию плода более всего способствует контрактильная активность тела матки.

При нормальных родах первый период родов протекает гармонично в плане главных показателей: раскрытия шейки, схваток, опускания головки и отхождения вод. Первый период начинается с регулярных схваток (продолжительностью не менее 25 с, с интервалом не более 10 мин) и раскрытия шейки (при этом оптимальным являются целые воды и головка, прижатая ко входу в малый таз). Первый период заканчивается, когда шейка полностью раскрыта (на 10 см), схватки — каждые 3—4 мин по 50 с, и начинаются потуги, воды отошли, и головка к этому времени должна опуститься на тазовое дно.

В первом периоде родов выделяют три фазы: латентную, активную и транзиторную.

Латентная фаза составляет 50—55% от продолжительности первого периода, начинается с момента появления регулярных схваток и начала раскрытия шейки, в конце ее схватки должны быть через 5 мин по 30—35 с, раскрытие шейки 3—4 см. Головка прижата ко входу в малый таз. Длительность этой фазы зависит от подготовленности родовых путей и составляет 4—6 ч.

Активная фаза продолжается не более 30—40% от общего времени периода раскрытия, начальные ее характеристики такие же, что и в конце латентного периода. К концу активной фазы раскрытие 8 см, схватки через 3—5 мин по 45 с, головка малым или даже большим сегментом во входе в малый таз. К концу этого периода должны отойти околоплодные воды или проводится амниотомия.

Транзиторная фаза продолжается не более 15% времени, у повторнородящих быстрее. Она заканчивается полным раскрытием шейки, схватки к ее концу должны быть каждые 3 мин по 50—60 с, головка опускается в полость таза или даже опускается на тазовое дно.

II период родов — период изгнания начинается после полного раскрытия зева и заканчивается рождением ребенка. Воды к этому периоду должны отойти. Схватки приобретают потужной характер и наступают каждые 3 мин продолжительностью почти минуту. Все виды схваток достигают максимума: и контрактильная активность, и ретракции, и дистракции. Головка в полости малого таза или на тазовом дне. Возрастает внутри-маточное давление, а затем и внутрибрюшное давление.

Стенки матки становятся толще и теснее обхватывают плод. Развернутый нижний сегмент и сглаженная шейка матки с раскрытым зевом образуют вместе с влагалищем родовой канал, который соответствует размерам головки и туловища плода.

К началу периода изгнания головка интимно соприкасается с нижним сегментом — внутренний пояс соприкосновения и вместе с ним тесно прилегает к стенкам малого таза — наружный пояс соприкосновения.

К схваткам присоединяются потуги — рефлекторно возникающие сокращения поперечно-полосатой мускулатуры брюшного пресса. Потугами роженица может управлять — усиливать или ослаблять.

Во время потуг дыхание роженицы задерживается, диафрагма опускается, мышцы живота сильно напрягаются, внутриутробное давление возрастает. Плод под влиянием изгоняющих сил приобретает очертание баклажана: позвоночник плода разгибается, скрещенные ручки плотнее прижимаются к туловищу, плечики поднимаются к головке, и верхний конец плода приобретает цилиндрическую форму, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах.

Поступательные движения плода совершаются по проводной оси таза (ось таза, или ось родового канала, проходит через точки пересечения прямого и поперечного размеров четырех классических плоскостей таза). Ось таза изгибается в соответствии с вогнутой формой передней поверхности крестца, в выходе из таза она направляется кпереди к симфизу.

Для костного канала характерна неодинаковая величина его стенок и размеров в отдельных плоскостях. Стенки малого таза неровные. Симфиз значительно короче крестца.

К мягким тканям родового канала, кроме развернутого нижнего сегмента и влагалища, относятся пристеночные мышцы таза и тазовое дно. Мышцы таза, выстилающие костный канал, сглаживают неровности его внутренней поверхности, что создает благоприятные условия для продвижения головки. Мышцы и фасции тазового дна и Бульварного кольца до последних моментов родов оказывают сопротивление продвигающейся головке, тем самым, способствуя повороту ее вокруг горизонтальной оси. Оказывая сопротивление, мышцы тазового дна в то же время растягиваются, взаимно смещаются и образуют удлиненную выходную трубку, диаметр которой соответствует размерам рождающейся головки и туловища плода.

Эта трубка, являющаяся продолжением костного канала, не прямолинейна, она идет косо, изгибаясь в виде дуги. Нижний край родового канала, образован вульварным кольцом.

Проводная линия родового канала имеет форму кривой («рыболовного крючка»). В костном канале она идет книзу почти прямо, а на дне таза — изгибается и направляется кпереди. В I периоде родов совершается сгибание головки и внутренний ее поворот, а во II периоде родов — остальные моменты биомеханизма родов.

II период родов заканчивается рождением ребенка. Продолжительность его 30—60 мин у первородящих и 20— 30 мин У повторнородящих. В течение этого периода женщина ощущает частые, продолжительные, сильные и болезненные схватки, ощущает сильное давление на прямую кишку и мышцы промежности, что заставляет ее тужиться. Она совершает очень тяжелую физическую работу и испытывает напряжение. В связи с этим может быть учащение пульса, повышение АД, вследствие напряжения и задержки дыхания отмечаются гиперемия лица, нарушение ритма дыхания, дрожание и судороги в мыщцах.

III период — последовый период. После рождения плода начинается третий период родов — последовый.

В III периоде родов происходит:

1. Отделение плаценты и оболочек от стенок матки.

2. Изгнание отслоившегося последа из половых путей.

Спустя несколько минут после рождения плода возобновляются схватки, способствующие отслоению плаценты и изгнанию отделившегося последа (плацента, оболочки, пуповина).

После рождения плода матка уменьшается и становится округлой, дно ее располагается на уровне пупка. При последовых схватках сокращается вся мускулатура матки, включая и область прикрепления плаценты — плацентарную площадку. Плацента не сокращается, и поэтому происходит ее смещение с уменьшающейся в размерах плацентарной площадки. Плацента образует складки, выпячивающиеся в полость матки, и, наконец, отслаивается от ее стенки. Плацента отслаивается в спонгиозном (губчатом) слое, в области плацентарной площадки на стенке матки останется базальный слой слизистой оболочки и гастицы спонгиозного слоя.

При нарушении связи между плацентой и стенкой матки происходит разрыв маточно-плацентарных сосудов плацентарной площадки.

Отделение плаценты от стенки матки происходит с центра или с краев. При начавшейся отслойке плаценты с центра кровь скапливается между плацентой и стенкой матки, образуется ретроплацентарная гематома. Нарастающая гематома способствует дальнейшей отслойке плаценты и выпячиванию ее в полость матки.

Отделившаяся плацента при потугах выходит из половых путей плодовой поверхностью наружу, оболочки вывернуты наизнанку (водная оболочка снаружи), материнская поверхность обращена внутрь родившегося последа. Этот вариант отслойки плаценты, описанный Шульце, встречается чаще.

Если отделение плаценты начинается с периферии, то кровь из нарушенных сосудов не образует ретроплацентарной гематомы, а стекает вниз между стенкой матки и оболочками. После полного отделения плацента скользит вниз и тянет за собой оболочку.

Плацента рождается нижним краем вперед, материнской поверхностью наружу. Оболочки сохраняют расположение, в котором они находились в матке (водная оболочка внутри). Этот вариант описан Дунканом.

Рождению последа, отделившегося от стенок матки, кроме схваток, способствуют потуги, которые возникают при перемещении последа во влагалище и раздражении мышц тазового дна. В процессе выделения последа вспомогательное значение имеют тяжесть плаценты и ретроплацентарная гематома. При горизонтальном положении роженицы легче идет отделение плаценты, расположенной по передней стенке матки.

При нормальных родах отделение плаценты от стенки матки происходит только в III периоде родов. В первых двух периодах отделение не происходит, так как место прикрепления плаценты сокращается меньше, чем другие отделы матки, отделению плаценты препятствует внутриматочное давление.

III период родов самый короткий. Утомленная роженица лежит спокойно, дыхание ровное, исчезает тахикардия, артериальное давление приходит к исходному уровню. Температура тела обычно нормальная. Кожные покровы имеют обычную окраску.

Последовые схватки обычно не вызывают неприятных ощущений. Умеренно болезненными схватки бывают только у повторнородящих.

Дно матки после рождения плода располагается на уровне пупка. Во время последовых схваток матка уплотняется, становится более узкой, плоской, дно ее поднимается выше пупка и отклоняется чаще в правую сторону. Иногда дно матки поднимается до реберной дуги. Эти изменения свидетельствуют о том, что послед вместе с ретроплацентарной гематомой опустился в нижний сегмент матки, при этом тело матки имеет плотную консистенцию, а нижний сегмент мягковатой консистенции. У роженицы появляется желание тужиться, и послед рождается. В последовом периоде при нормальных родах физиологическая кровопотеря 100—300 мл, в среднем 250 мл или 0,5% от массы тела роженицы у женщин с массой до 80 кг (и 0,3% при массе тела более 80 кг). Если плацента отделилась по центру (вариант, описанный Шульце), то кровь выделяется вместе с плацентой. Если отделение плаценты с края (вариант, описанный Дунканом), то часть крови выделяется до рождения последа, и часто — вместе с ним. После рождения последа матка резко сокращается.

studfiles.net

8. Причины наступления родовой деятельности. Предвестники родов. Периоды родов. Продолжительность родов.

Возникновение родовой деятельности является поли этиологическим процессом. В физиологических условиях все изменения, наступающие в организме женщины во время беременности, направлены сначала на вынашивание плода, а затем на осуществление родового акта.

Эта направленность объясняется формированием в организме соответствующих доминирующих установок (по теории А. А. Ухтомского). Любая функция осуществляется после образования в ЦНС доминирующего очага возбуждения. Понятие «родовая доминанта» объединяет в единую динамическую систему как высшие нервные центры, так и исполнительные органы.

Перед наступлением родов в органах половой сферы обнаруживаются наиболее ярко выраженные изменения, указывающие на предродовую подготовку. В наступлении и развертывании родового акта основную роль играют внутренние раздражители — импульсы, исходящие от плодного яйца и самой беременной матки.

Чтобы матка могла регулярно сокращаться, должна быть ее «готовность», а также обеспеченность соответствующей регуляцией со стороны ЦНС.

Во время беременности и родов происходит перестройка деятельности всех эндокринных желез женщины. Наряду с этим отмечается возрастающая активность и желез внутренней секреции растущего плода. Огромную роль играет и специфическая железа беременных — плацента.

Важнейшие гормоны, определяющие особенности течения родов, — это эстрогены, окситоцин, кортикостероиды и простагландины. Сохранение беременности обеспечивалось доминированием прогестерона.

Концентрация эстрогенов и простагландинов увеличивается к концу беременности, а концентрация прогестерона начинает уменьшаться, начиная с 36 недель беременности.

Концентрация кортикостероидов надпочечников женщины и плода достигает максимальной активности в день родов. Синтез простагландинов происходит в децидуальной оболочке.

К началу родов уровень окситоцина, вырабатываемого фетальным нейрогипофизом, увеличивается. Окситоцин как плодовый (фетальный), так и материнский, является источником повышения синтеза простагландинов, а они, в свою очередь, повышают потенцию окситоцина и вызывают дилатацию шейки матки.

Родовая деятельность возникает в результате снятия блокирующего влияния плацентарного гестагена (прогестерона). Эстрогены способствуют гипертрофии мышечных элементов матки. Процесс длится вплоть до начала родовой деятельности. Схватки возникают в результате повышения электрофизиологической возбудимости, находящейся в прямой зависимости от увеличения размеров мышечных клеток.

За 2—3 недели до родов наступает значительная денервация мышечных структур тела матки. Матка освобождается от избытка нервных волокон, которые подвергаются фрагментации, вакуолизации и рассасыванию. Это снижает в родах поток болевой и вегетативной информации и является одной из предпосылок повышения возбудимости и сократимости мышечных клеток.

Таким образом, на развитие родовой деятельности влияют:

• Нервно-рефлекторные факторы — быстрое падение возбудимости коры головного мозга в конце беременности и параллельное возрастание возбудимости спинного мозга и рецепторного аппарата матки; образование в коре головного мозга «родовой доминанты»; повышение чувствительности (сенсибилизации) нервно-мышечного аппарата матки к окситоцину и другим биологически активным веществам тономоторного действия; наступление частичной «физиологической денервации» излишков, образовавшихся во время беременности, — чувствительных интрамуральных нервных образований (рецепторов) матки. Повышается активность альфа-рецепторов и снижается активность бета-рецепторов, что способствует повышению сократительной активности матки.

• Гормональные факторы — увеличение продукции в конце беременности и в начале родов фетоплацентарным комплексом эстрогенов (эстрадиола, эстрона, эстриола), имеющим многостороннее влияние на нервно-мышечный аппарат матки. При этом повышаются возбудимость, проводимость и реактивность миометрия к биологически активным веществам: окситоцину, простагландинам, серотонину, ацетилхолину, катехоламинам и кининам, а также к другим препаратам окситоцического действия.

Изменение соотношения между эстрогенами и прогестероном в сторону увеличения концентрации эстрогенов приводит к снятию прогестеронового блока, к устранению антиконтрактильных свойств прогестерона и хорионического соматотропного гормона, к повышению к концу беременности уровня кортикостероидов в крови, которые находятся в тесной взаимосвязи с эстрогенами, эти изменения необходимы для обеспечения сократительной деятельности матки и лучшей адаптации женщины в стрессовой ситуации.

• Нейрогуморальные факторы — усиление синтеза в конце беременности и перед родами окситоцина, серотонина, простагландинов, катехоламинов, ацетилхолина, кининов и резкое падение активности ферментов, разрушающих их: окситоциазы, холинэстеразы, моно- и миноксидазы, кинилазы и фермента, разрушающего простагландины; изменение чувствительности миометрия к биологически активным веществам (повышение чувствительности альфа-рецепторов и снижение активности бета-рецепторов).

• Биоэнергетические факторы, определяющие готовность матки в конце беременности к усиленной сократительной деятельности, — максимальный синтез в конце беременности актомиозина (сократительного белка) гликогена, аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ) и других фосфорных соединений, электролитов (кальция, натрия, калия), микроэлементов (кобальта, железа, цинка).

• Метаболические и трофические факторы — предельное накопление некоторых продуктов обмена веществ плода (компенсированный ацидоз плода приводит к усиленному его движению), максимальное проявление дегенеративных процессов, развивающихся в полностью созревшей плаценте; полное развитие мышечных элементов, эластических и других сетчато-волокнистых соединительнотканных волокон матки; функциональная зрелость контрактильной системы миометрия (миофибрилл, актомиозина); максимальная функциональная активность белка мышечных клеток матки и их субклеточных субстанций — митохондрий и рибосом, и на этом фоне — резкое повышение энергетической эффективности окислительных процессов и интенсивности потребления тканями матки кислорода.

• Механические факторы — прекращение свободного растяжения матки в результате снижения активности прогестерона, максимальное увеличение и полное созревание плода, усиление его двигательной активности; рассасывание и резкое снижение продукции амниотической жидкости и опускание предлежащей части плода, что также приводит к механическому раздражению рецепторов матки. Нижний полюс плодного пузыря при небольшом расширении цервикального канала вклинивается в него и способствует еще большему раскрытию (роль гидравлического клина).

Признаками предвестниковявляются:

• Ноющие, схваткообразные боли в пояснице и внизу живота нерегулярного характера, при нормальном течении беременности очень редкие и короткие в связи с отдельными сокращениями маточных волокон. Эти «тренировочные» сокращения называются сокращениями Брекстона—Гикса. Женщина (или наблюдающие ее врач или акушерка) отмечает повышение возбудимости матки при пальпации или в ответ на шевеление плода, при этом не должно быть особенных болей и беспокойства по этому поводу. В случае, если предвестниковые боли очень беспокоят женщину, говорят о патологических предвестниках (см. разделы «Обезболивание родов» и «Аномалии родовой деятельности»).

• В связи с подготовительными изменениями шейка делается более «зрелой», вследствие этого может выходить слизь из шеечного или цервикального канала (коричневые или черные выделения), это называется отхождением «слизистой пробки», или «пробки Кристеллера».

• Головка опускается ниже и прижимается ко входу в малый таз.

• Дно матки также опускается, в связи с этим диафрагма освобождается и женщине становится легче дышать.

• Уменьшается количество околоплодных вод.

• Изменяется двигательная активность плода.

• Центр тяжести тела беременной перемещается кпереди, в связи с чем плечи и голова отводятся назад (гордая поступь).

• В связи с увеличением массы плода и перерастяжением брюшной стенки пупок выпячивается.

Периоды родов

Роды разделяют на три периода: период раскрытия, период изгнания и последовый период. Общая продолжительность родов зависит от многих обстоятельств: возраст, подготовленность организма женщины к родам, особенности костного таза и мягких тканей родовых путей, размера плода, характера предлежащей части и особенности ее вставления, интенсивность изгоняющих сил и др.

Средняя продолжительность нормальных родов у первородящих равна 9—12 часов, у повторнородящих — 7—8 часов.

Стремительными являются роды у первородящих продолжительностью 3 часа, у повторнородящих — 2 часа.

Быстрые роды соответственно 4—6 часов и 2—4 часа.

Длительность родов по периодам:

I период: -8—11 часов у первородящей; 6—7 часов у повторнородящей;

II период: -первородящие — 45—60 мин; повторнородящие — 20—30 мин;

III период: -5—15 мин, максимум 30 мин.

I период родов — период раскрытия. Этот период родов начинается после короткого или продолжительного прелиминарного периода, в нем происходит окончательное сглаживание шейки матки и раскрытие наружного зева шеечного канала до степени, достаточной для изгнания плода из полости матки, т. е. на 10 см или, как отмечали в старину, — на 5 поперечных пальцев.

Раскрытие шейки матки происходит по-разному у первородящих и повторнородящих женщин. У первородящих женщин сначала раскрывается внутренний зев, а потом уже наружный, у повторнородящих женщин внутренний и наружный зев открываются одновременно. Другими словами, у первородящей женщины сначала идет укорочение и сглаживание шейки, а уже потом раскрытие наружного зева. У повторнородящей женщины идет одновременно и укорочение, и сглаживание, и раскрытие шейки.

Как уже говорилось, сглаживание шейки матки и раскрытие наружного зева происходит за счет ретракций и дистракций. Средняя скорость раскрытия шейки от 1 до 2 см в час. Раскрытию шейки матки способствует перемещение околоплодных вод в сторону нижнего полюса плодного пузыря.

Когда головка опускается и прижимается ко входу в малый таз, она со всех сторон соприкасается с областью нижнего сегмента. Место охвата головки плода стенками нижнего сегмента матки называется поясом соприкосновения, который делит околоплодные воды на передние и задние. Под напором околоплодных вод нижний полюс плодного яйца (плодный пузырь) отслаивается от стенок матки и внедряется во внутренний зев канала шейки.

Во время схваток плодный пузырь наливается водой и напрягается, способствуя раскрытию шейки. Разрыв плодного пузыря происходит при максимальном растяжении нижнего полюса во время схватки. Оптимальным считается спонтанное вскрытие плодного пузыря при раскрытии шейки матки на 7—8 см у первородящей женщины, а у повторнородящей женщины достаточно раскрытия 5—6 см.

Большему напряжению околоплодного пузыря способствует продвижение головки по родовому каналу. Если воды не отходят, проводится их искусственное вскрытие, которое называется амниотомия. При несостоятельности плодных оболочек воды отходят раньше. Преждевременным считается отхождение вод до начала родовой деятельности, ранним — в первом периоде родов, но до оптимального раскрытия. При спонтанном или искусственном вскрытии плодного пузыря отходят передние околоплодные воды, а задние воды изливаются вместе с ребенком.

По мере раскрытия шейки матки (тем более после отхождения передних вод) головку ничто не удерживает, и она опускается (продвигается по родовому каналу). В течение первого периода физиологических родов головка выполняет два первых момента биомеханизма родов: сгибание и внутренний поворот; при этом головка опускается в полость малого таза или на тазовое дно.

Опускаясь, головка проходит следующие этапы: над входом в малый таз, прижата ко входу в малый таз, малым сегментом во входе в малый таз, большим сегментом во входе в малый таз, в полости малого таза, на тазовом дне.

Продвижению головки способствуют регулярные схватки, характеристики которых даны. Выталкиванию плода более всего способствует контрактильная активность тела матки.

При нормальных родах первый период родов протекает гармонично в плане главных показателей: раскрытия шейки, схваток, опускания головки и отхождения вод. Первый период начинается с регулярных схваток (продолжительностью не менее 25 с, с интервалом не более 10 мин) и раскрытия шейки (при этом оптимальным являются целые воды и головка, прижатая ко входу в малый таз). Первый период заканчивается, когда шейка полностью раскрыта (на 10 см), схватки — каждые 3—4 мин по 50 с, и начинаются потуги, воды отошли, и головка к этому времени должна опуститься на тазовое дно.

В первом периоде родов выделяют три фазы: латентную, активную и транзиторную.

Латентная фаза составляет 50—55% от продолжительности первого периода, начинается с момента появления регулярных схваток и начала раскрытия шейки, в конце ее схватки должны быть через 5 мин по 30—35 с, раскрытие шейки 3—4 см. Головка прижата ко входу в малый таз. Длительность этой фазы зависит от подготовленности родовых путей и составляет 4—6 ч.

Активная фаза продолжается не более 30—40% от общего времени периода раскрытия, начальные ее характеристики такие же, что и в конце латентного периода. К концу активной фазы раскрытие 8 см, схватки через 3—5 мин по 45 с, головка малым или даже большим сегментом во входе в малый таз. К концу этого периода должны отойти околоплодные воды или проводится амниотомия.

Транзиторная фаза продолжается не более 15% времени, у повторнородящих быстрее. Она заканчивается полным раскрытием шейки, схватки к ее концу должны быть каждые 3 мин по 50—60 с, головка опускается в полость таза или даже опускается на тазовое дно.

II период родов — период изгнания начинается после полного раскрытия зева и заканчивается рождением ребенка. Воды к этому периоду должны отойти. Схватки приобретают потужной характер и наступают каждые 3 мин продолжительностью почти минуту. Все виды схваток достигают максимума: и контрактильная активность, и ретракции, и дистракции. Головка в полости малого таза или на тазовом дне. Возрастает внутри-маточное давление, а затем и внутрибрюшное давление.

Стенки матки становятся толще и теснее обхватывают плод. Развернутый нижний сегмент и сглаженная шейка матки с раскрытым зевом образуют вместе с влагалищем родовой канал, который соответствует размерам головки и туловища плода.

К началу периода изгнания головка интимно соприкасается с нижним сегментом — внутренний пояс соприкосновения и вместе с ним тесно прилегает к стенкам малого таза — наружный пояс соприкосновения.

К схваткам присоединяются потуги — рефлекторно возникающие сокращения поперечно-полосатой мускулатуры брюшного пресса. Потугами роженица может управлять — усиливать или ослаблять.

Во время потуг дыхание роженицы задерживается, диафрагма опускается, мышцы живота сильно напрягаются, внутриутробное давление возрастает. Плод под влиянием изгоняющих сил приобретает очертание баклажана: позвоночник плода разгибается, скрещенные ручки плотнее прижимаются к туловищу, плечики поднимаются к головке, и верхний конец плода приобретает цилиндрическую форму, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах.

Поступательные движения плода совершаются по проводной оси таза (ось таза, или ось родового канала, проходит через точки пересечения прямого и поперечного размеров четырех классических плоскостей таза). Ось таза изгибается в соответствии с вогнутой формой передней поверхности крестца, в выходе из таза она направляется кпереди к симфизу.

Для костного канала характерна неодинаковая величина его стенок и размеров в отдельных плоскостях. Стенки малого таза неровные. Симфиз значительно короче крестца.

К мягким тканям родового канала, кроме развернутого нижнего сегмента и влагалища, относятся пристеночные мышцы таза и тазовое дно. Мышцы таза, выстилающие костный канал, сглаживают неровности его внутренней поверхности, что создает благоприятные условия для продвижения головки. Мышцы и фасции тазового дна и Бульварного кольца до последних моментов родов оказывают сопротивление продвигающейся головке, тем самым, способствуя повороту ее вокруг горизонтальной оси. Оказывая сопротивление, мышцы тазового дна в то же время растягиваются, взаимно смещаются и образуют удлиненную выходную трубку, диаметр которой соответствует размерам рождающейся головки и туловища плода.

Эта трубка, являющаяся продолжением костного канала, не прямолинейна, она идет косо, изгибаясь в виде дуги. Нижний край родового канала, образован вульварным кольцом.

Проводная линия родового канала имеет форму кривой («рыболовного крючка»). В костном канале она идет книзу почти прямо, а на дне таза — изгибается и направляется кпереди. В I периоде родов совершается сгибание головки и внутренний ее поворот, а во II периоде родов — остальные моменты биомеханизма родов.

II период родов заканчивается рождением ребенка. Продолжительность его 30—60 мин у первородящих и 20— 30 мин У повторнородящих. В течение этого периода женщина ощущает частые, продолжительные, сильные и болезненные схватки, ощущает сильное давление на прямую кишку и мышцы промежности, что заставляет ее тужиться. Она совершает очень тяжелую физическую работу и испытывает напряжение. В связи с этим может быть учащение пульса, повышение АД, вследствие напряжения и задержки дыхания отмечаются гиперемия лица, нарушение ритма дыхания, дрожание и судороги в мыщцах.

III период — последовый период. После рождения плода начинается третий период родов — последовый.

В III периоде родов происходит:

1. Отделение плаценты и оболочек от стенок матки.

2. Изгнание отслоившегося последа из половых путей.

Спустя несколько минут после рождения плода возобновляются схватки, способствующие отслоению плаценты и изгнанию отделившегося последа (плацента, оболочки, пуповина).

После рождения плода матка уменьшается и становится округлой, дно ее располагается на уровне пупка. При последовых схватках сокращается вся мускулатура матки, включая и область прикрепления плаценты — плацентарную площадку. Плацента не сокращается, и поэтому происходит ее смещение с уменьшающейся в размерах плацентарной площадки. Плацента образует складки, выпячивающиеся в полость матки, и, наконец, отслаивается от ее стенки. Плацента отслаивается в спонгиозном (губчатом) слое, в области плацентарной площадки на стенке матки останется базальный слой слизистой оболочки и гастицы спонгиозного слоя.

При нарушении связи между плацентой и стенкой матки происходит разрыв маточно-плацентарных сосудов плацентарной площадки.

Отделение плаценты от стенки матки происходит с центра или с краев. При начавшейся отслойке плаценты с центра кровь скапливается между плацентой и стенкой матки, образуется ретроплацентарная гематома. Нарастающая гематома способствует дальнейшей отслойке плаценты и выпячиванию ее в полость матки.

Отделившаяся плацента при потугах выходит из половых путей плодовой поверхностью наружу, оболочки вывернуты наизнанку (водная оболочка снаружи), материнская поверхность обращена внутрь родившегося последа. Этот вариант отслойки плаценты, описанный Шульце, встречается чаще.

Если отделение плаценты начинается с периферии, то кровь из нарушенных сосудов не образует ретроплацентарной гематомы, а стекает вниз между стенкой матки и оболочками. После полного отделения плацента скользит вниз и тянет за собой оболочку.

Плацента рождается нижним краем вперед, материнской поверхностью наружу. Оболочки сохраняют расположение, в котором они находились в матке (водная оболочка внутри). Этот вариант описан Дунканом.

Рождению последа, отделившегося от стенок матки, кроме схваток, способствуют потуги, которые возникают при перемещении последа во влагалище и раздражении мышц тазового дна. В процессе выделения последа вспомогательное значение имеют тяжесть плаценты и ретроплацентарная гематома. При горизонтальном положении роженицы легче идет отделение плаценты, расположенной по передней стенке матки.

При нормальных родах отделение плаценты от стенки матки происходит только в III периоде родов. В первых двух периодах отделение не происходит, так как место прикрепления плаценты сокращается меньше, чем другие отделы матки, отделению плаценты препятствует внутриматочное давление.

III период родов самый короткий. Утомленная роженица лежит спокойно, дыхание ровное, исчезает тахикардия, артериальное давление приходит к исходному уровню. Температура тела обычно нормальная. Кожные покровы имеют обычную окраску.

Последовые схватки обычно не вызывают неприятных ощущений. Умеренно болезненными схватки бывают только у повторнородящих.

Дно матки после рождения плода располагается на уровне пупка. Во время последовых схваток матка уплотняется, становится более узкой, плоской, дно ее поднимается выше пупка и отклоняется чаще в правую сторону. Иногда дно матки поднимается до реберной дуги. Эти изменения свидетельствуют о том, что послед вместе с ретроплацентарной гематомой опустился в нижний сегмент матки, при этом тело матки имеет плотную консистенцию, а нижний сегмент мягковатой консистенции. У роженицы появляется желание тужиться, и послед рождается. В последовом периоде при нормальных родах физиологическая кровопотеря 100—300 мл, в среднем 250 мл или 0,5% от массы тела роженицы у женщин с массой до 80 кг (и 0,3% при массе тела более 80 кг). Если плацента отделилась по центру (вариант, описанный Шульце), то кровь выделяется вместе с плацентой. Если отделение плаценты с края (вариант, описанный Дунканом), то часть крови выделяется до рождения последа, и часто — вместе с ним. После рождения последа матка резко сокращается.

studfiles.net

По каким причинам происходят роды

Какие процессы запускают родовую деятельность, что в это время происходит в организме женщины? На родовую деятельность влияет много различных факторов:

  • Метаболизм — в организме плода накапливаются вещества, которые способствуют началу родов.
  • Трофический — плацента полностью созревает и «стареет». Дегенеративные процессы в ней действуют как стимулятор.
  • Биоэнергетический — организм матери тоже накапливает специфические вещества, что делают возможным мощные сокращения матки.
  • Механический — пока плод растет, матка увеличивается синхронно. К концу срока беременности, утроба утрачивает эластичность и когда плод начинает активно двигаться, то матка в ответ сокращается.
  • Гормональный — после зачатия, организм женщины подстраивается под наличие плода и вырабатывает гормоны, способствующие его сохранности. К концу беременности, наоборот, в больших пропорциях продуцируются те гормоны, что приводят к изгнанию плода.
  • Нейрогуморальный — готовность женщины к родам обуславливается, в первую очередь, работой нервной системы. Она вызывает в организме повышенное содержание окситоцина, серотонина и других гормонов, что запускают механизм родовой деятельности.
  • Нервно-рефлекторный — перед родами головной мозг немного изменяет свой режим работы и «притормаживает», тем самым запуская повышенную активность спинного мозга и вегетативного отдела нервной системы.
У родовой деятельности достаточно сложный механизм. Чтобы роды прошли без сбоев, нужна слаженная работа практически всех систем организма. Полностью весь период созревания ребенка внутри утробы длится 40 недель. Точно определить день начала родовой деятельности достаточно сложно, даже на современном этапе. Во-первых, потому, что до минуты нельзя определить время зачатия, а во-вторых ребенок может раньше появиться на свет или чуть позже. Отклонение в 14 дней раньше срока или позже не является патологией. Соответственно, роды могут начаться при нормальном течении беременности, примерно с 38 недели. Предвестники родоразрешения — этим термином называют совокупность признаков, по которым можно определить, что время пришло. К ним относятся:
  • Шейка матки укорачивается — самостоятельно этот признак заметить не представляется возможным, только через кресло гинеколога.
  • Инстинкт «гнездования» — внезапно женщина проявляет сверх активность — стирает, убирает, много готовит, даже начинает ремонт. Это происходит на уровне подсознания, инстинктивно мать готовится к приходу малыша в этот мир.
  • Ложные схватки, их еще называют тренировочными — отличаются тем, что длятся не долго, не очень больно, и исчезают так же внезапно, как и возникают.
  • Снижается активность плода — малыш заполняет собой почти все пространство и ему становится тяжело двигаться.
  • Масса тела будущей матери резко уменьшается — за несколько суток до окончания срока беременности, под воздействием гормонов из организма женщины выводится лишняя жидкость, отечность постепенно спадает.
  • Отходит слизистая пробка — когда плодное яйцо закрепляется в матке, ее вход блокируется густой слизью. Таким образом малыш защищается от инфекции. Откроется цервикальный канал только за 2 недели, за несколько суток или часов до появления малыша на свет. Выглядит этот процесс как влагалищные выделения, но с небольшим количеством крови.
  • Усиление влагалищных выделений — усиливается секреция влагалища, чтобы не перепутать с подтеканием околоплодных вод, нужно использовать специальные тесты или показаться гинекологу.
  • Изменения в мочевыделении и дефекации. Под давлением матки на мочевой пузырь, моча плохо задерживается и может непроизвольно вытекать. Нагрузка на кишечник провоцирует сильный запор или диарею.
  • Живот немного опускается. Этот признак не всегда заметен, но перед родами ребенок ближе опускается к выходу и живот автоматически следует за ним.
  • В связи с предыдущим признаком скорого родоразрешения, у женщины меняется немного походка, она начинает передвигаться в развалку, так как ребенок давит на органы малого таза и кости.
Названные предвестники родов не у всех женщин одинаково срабатывают, но в большинстве случаев имеют место быть.   Как только начинаются схватки, можно констатировать начало родовой деятельности. Они начинаются непродолжительными приступами тянущей боли, постепенно наращивая интенсивность и частоту. Некоторые женщины заметили, что если положить руку на живот в этот момент, то можно почувствовать как напряглась матка и стала твердой. При каждом приступе схваток, ребенок интенсивнее давит на шейку матки изнутри и она постепенно открывается, а матка сокращается и помогает ребенку продвинуться по родовому пути. Пик схваток приходится на начало потуг, которые призваны вытолкнуть малыша наружу. У некоторых женщин околоплодные воды отходят раньше положенного срока, как раз с началом схваток или незадолго до них. Это тоже признак готовности к родовой деятельности. По правилам, или по классической схеме, амниотическая жидкость отходит в момент раскрытия матки не менее 3-7, чтобы малышу облегчить продвижение, но не всегда так происходит. В некоторых случаях приходится хирургическим путем помогать плодному пузырю разорваться. Все зависит от индивидуальных особенностей каждой женщины, ее родовой деятельности и многих других факторов.

Начало родовой деятельности не всегда можно своевременно заметить, особенно, если беременность первая, но остановить процесс уже невозможно. Главное находится поближе к людям, которые могут помочь в случае необходимости или вовремя попасть в роддом.

Сервис расчета точной даты родов

рассчитать

Контролируй вес во время беременности

подробнее

Рассчитать день овуляции по календарю.

рассчитать

Подробный календарь по неделям

смотреть

40-nedel.ru

Причины наступления родов

Роды – это процесс изгнания плода и последа (плацента, оболочки, пуповина) через естественные родовые пути, за пределы материнского организма после достижения плодом способности к внеутробной жизни. При современном уровне перинатальных технологий и наших знаний жизнеспособным считается плод, масса которого равна 500г и выше, а срок беременности 22 и более недель.

Роды бывают своевременные в сроке беременности 37–41 неделя, преждевременные в сроке до 37 недель, запоздалые в сроке беременности 41 неделя и позже. Женщину во время родов называют роженицей.

Основную роль в процессе родов играют спонтанные (самопроизвольные) сокращения мышцы матки. Причины наступления родов, т. е. ритмически повторяющихся сокращений матки довольно сложные и до сих пор окончательно не изучены.

Следует заметить, что при половой зрелости матка постоянно сокращается, она сокращается и во время беременности, но эти сокращения кардинально отличаются от родовых схваток – они не ритмичные и гораздо слабее тех сокращений, которые имеют место во время родов.

С момента физического соприкосновения плодного яйца с тканями материнского организма, т. е. сразу же после привития (нидации) его в слизистую матки, организм матери всегда отвечает стандартной реакцией. Сущность ее следующая. Происходит снижение возбудимости и тонуса матки. Это происходит благодаря рефлекторной стимуляции продукции гормона прогестерона. Дальнейшее развитие беременности тоже происходит при высоком уровне прогестерона, который значительно преобладает над уровнем эстрогенных гормонов. Под действием прогестерона мышечные элементы матки становятся малочувствительными к механическим, физическим и лекарственным воздействиям, находятся в состоянии физиологического покоя, т. е. блокирована возбудимость клеток миометрия. Это обеспечивает свободное растяжение мышцы матки растущим плодом.

За 1–2 недели до наступления родов повышается возбудимость матки на механические раздражения (движение плода, внешние раздражения), повышается ее тонус и одновременно повышается растяжимость, податливость к растяжению мышц шейки и нижнего сегмента матки, т. е. создается готовность к родовой деятельности. Но какие конкретно факторы ответственны за начало схваток? Для их объяснения было выдвинуто много теорий, некоторые из них логично, хотя далеко не полностью объясняли наступление родовой деятельности, другие же представляют просто исторический интерес. Так, Гиппократ считал, что плод, достигнув определенного развития и, в том числе, силы, к концу беременности, упираясь ножками в дно матки (а головное предле‑ жание плода встречается в 96% случаев), сам выходит из ее полости.

Одна из наиболее старых теорий – механическая. Сторонники этой теории возникновение родовой деятельности объясняли перерастяжением стенок матки растущим плодом и давлением предлежащей части на нижний сегмент матки. Известно, что в любом сроке перерастяжение стенок матки может вызвать ее сокращение; на этом основано и вливание жидкостей внутриоболочечно для вызывания выкидыша, преждевременных родов при диагностировании ВПР плода; применение кожно‑головных щипцов для вызывания или усиления родовой деятельности в случаях мертвого плода. Значит, эта теория практически подтверждается. Однако она и опровергается – перенашивание беременности, поперечное положение плода. Теория односторонне, но до некоторой степени справедливо, объясняла причину наступления родов.

Механическая теория возникновения родовой деятельности относится ко времени, когда многие явления объяснялись механической теорией. С развитием знаний, когда человечество было увлечено химией (алхимики), предложенахимическая теория наступления родов. Причину их возникновения видели в изменении обмена веществ в организме в целом и, в особенности, в матке: накопление (увеличение) ионов кальция, уменьшение магния, увеличение витаминов С и В1, увеличение в матке гликогена. Кальций повышает сократительный потенциал мышечной клетки, магний же ведет к расслаблению тонуса гладкой мускулатуры. Витамин С улучшает обменные процессы в целом и, главное, способствует превращению малоактивных фракций эстрогенов в более активные (эстрон, эстриол, эстрадиол). Витамин В1 нормализует углеводный обмен, ликвидирует мышечную утомляемость, которая появляется в результате накопления молочной кислоты. Для подтверждения правильности этой теории при вызывании родовой деятельности применяли ионы кальция, глюкозу, витамины С и В1. Иногда удавалось (все же редко) вызвать родовую деятельность. Следовательно, эта теория имеет право гражданства, но далеко не всегда, ибо одним лишь фактором изменения обмена веществ нельзя объяснить возникновение родовой деятельности.

Была предложенаэндокринная теория возникновения родовой деятельности, по которой главная роль отводилась воздействию на мышцу матки различных соотношений гормонов (фолликулина, прогестерона, питуитрина). Эстрогены изменяют многие свойства мышечной клетки матки, создавая их готовность к сокращению. Они повышают возбудимость миометрия к действию сокращающих (контрактильных) веществ, таких как оксито‑ цин (питуитрин), серотонин, простагландины. Эстрогены способствуют накоплению окситоцина и серотонина путем угнетения разрушающих их ферментов – окситоциназу и моноаминооксида‑ зу.

Возбуждая гипофиз, эстрогены способствуют выбросу в кровяное русло окситоцина (очищенная фракции питуитрина). Эстрогены изменяют обмен веществ в матке, способствуя накоплению кальция и гликогена; они сенсибилизируют а‑ адренорецепторы матки, возбуждение которых ведет к сокращению мышцы матки. Прогестерон вызывает раздражение р‑ адренорецепторов матки и тем самым угнетает сократительную способность мышцы матки. При повышении концентрации эстрогенов, а, главное, изменение (повышение) соотношения эстрогены /прогестерон способствует снижению, да и снятию прогес‑ теронового «блока», угнетающего сокращения матки.

В матке имеются а и β‑адренорецепторы. Вещества, возбуждающие адренорецепторы, называются миметики, угнетающие ‑блокаторы; соответственно, а и β‑миметики и а и β‑блокаторы.

При возбуждении а‑рецепторов мышца матки сокращается.

При возбуждении β‑рецепторов мышца матки расслабляется.

При блокаде а‑рецепторов мышца матки расслабляется.

При блокаде β‑рецепторов мышца матки сокращается.

Окситоцин – гормон задней доли гипофиза. Он обладает сильным сокращающим свойством по отношению к мышце матки. Разрушается окситоциназой. Полураспад введенного в организм окситоцина равен 5 мин. Окситоцин угнетает фермент аце‑ тилхолинэстеразу, разрушающую ацетилхомин (очень сильное сокращающее мышцу матки вещество). Кроме того, окситоцин раздражает (как и эстрогены) а‑адренорецепторы мышечной клетки матки.

Простагландины – ненасыщенные жирные кислоты, источником образования которых является арахидоновая кислота. Их много, но сокращающим эффектом на мышцу матки обладают простагландины группы F2 а и Е2. Биосинтез простагландинов осуществляется в разных тканях: Е2 в амнионе и хорионе, F2 а‑ в децидуальной ткани и миометрии.

Гормональная теория наиболее близка к современной, объясняющей причины начала родовой деятельности. Однако эти причины многочисленные и не только гормональные.

Наряду с гормональным влиянием, определенная роль в родовой деятельности принадлежит серотонину. Серотонин – биологически активный амин, один из медиаторов нервного возбуждения, способствующий увеличению содержания кальция в мышце матки. Его действие на мышцу матки осуществляется двумя путями – непосредственно через а‑рецепторы и через центральную нервную систему путем усиления выработки окситоцина задней долей гипофиза. Разрушается он моноаминоксидазой. По мере увеличения срока беременности активность моноаминоксидазы снижается, а содержание серотонина в крови, мышце матки и плаценте увеличивается и к началу родов достигает максимума. Это свидетельствуют о его непосредственном участии в начале родовой деятельности. Подтверждением сказанного является успешное применение серотонина для родовозбуждения и усиления родовой деятельности (Н. С. Бакшеев, Е. Т. Михайленко).

Ацетилхолин является одним из наиболее сильных контрактильных веществ мышцы матки. Это медиатор нервного возбуждения. Он сравнительно быстро разрушается ферментом холинэстеразой. К сожалению, до сих пор у нас нет ацетилхолина для лечебного применения, он только существует в виде эндогенного ацетилхолина. Концентрация ацетилхолина в последние дни беременности возрастает.

В развитии родовой деятельности определенную (а по некоторым данным, ведущую) роль играет плод. Движение плода, давление предлежащей части ведет к раздражению рецепторов матки, а при возрастании силы движений и усиления давления головкой зрелого плода усиливается раздражение рецепторов матки.

Сигналы, поступающие из организма зрелого плода, информируют материнские компетентные системы, ведущие к подавлению выработки иммуносупрессорных факторов; меняется реакция организма матери к плоду как аллотрансплантанту.

Гипофиз, надпочечники плода и плаценты вырабатывают окситоцин, эстрогены, которые поступают в кроветок матери, способствуя наступлению родовой деятельности.

На практике известно, что нервно‑психическое перенапряжение может вызвать прерывание беременности в любом сроке, а в родах – затормозить их динамику.

Имеются высказывания о наличии в коре головного мозга доминанты родов.

Однако ряд авторов полагают, что нет убедительных данных, указывающих на то, что кора головного мозга ответственна за начало родов. Все же имеется общее согласие, что кора головного мозга регулирует оптимальные условия для развития и протекания родов. В настоящее время установлено, что в последние недели беременности наблюдается некоторое торможение в коре головного мозга. При этом ослабевает ее влияние на нижележащие отделы мозга, что ведет к повышению рефлекторной возбудимости спинного мозга и рефлекторной возбудимости нервно‑ мышечного аппарата матки.

Согласноиммунной теории, начало родов и рождение плода можно отождествлять с реакцией отторжения трансплантанта.

Плод может унаследовать группу крови, белки от отца. Во время беременности, считают, имеются вещества, выделяемые плацентой, угнетающие реакцию отторжения (хотя до сих пор таковые не найдены), а концу срока беременности в связи со старением плаценты их недостаточно и плод материнским организмом отторгается.

Предыдущая12345678910111213141516Следующая

Дата добавления: 2016-02-02; просмотров: 893; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

ПОСМОТРЕТЬ ЕЩЕ:

helpiks.org

Причины наступления родовой деятельности

Возникновение родовой деятельности является поли этиологическим процессом. В физиологических условиях все изменения, наступающие в организме женщины во время беременности, направлены сначала на вынашивание плода, а затем на осуществление родового акта. Эта направленность объясняется формированием в организме соответствующих доминирующих установок (по теории А. А. Ухтомского). Любая функция осуществляется после образования в ЦНС доминирующего очага возбуждения. Понятие «родовая доминанта» объединяет в единую динамическую систему как высшие нервные центры, так и исполнительные органы. Перед наступлением родов в органах половой сферы обнаруживаются наиболее ярко выраженные изменения, указывающие на предродовую подготовку. В наступлении и развертывании родового акта основную роль играют внутренние раздражители — импульсы, исходящие от плодного яйца и самой беременной матки. Чтобы матка могла регулярно сокращаться, должна быть ее «готовность», а также обеспеченность соответствующей регуляцией со стороны ЦНС.

Во время беременности и родов происходит перестройка деятельности всех эндокринных желез женщины. Наряду с этим отмечается возрастающая активность и желез внутренней секреции растущего плода. Огромную роль играет и специфическая железа беременных — плацента.

Важнейшие гормоны, определяющие особенности течения родов, — это эстрогены, окситоцин, кортикостероиды и простагландины. Сохранение беременности обеспечивалось доминированием прогестерона. Концентрация эстрогенов и простагландинов увеличивается к концу беременности, а концентрация прогестерона начинает уменьшаться, начиная с 36 недель беременности. Концентрация кортикостероидов надпочечников женщины и плода достигает максимальной активности в день родов. Синтез простагландинов происходит в децидуальной оболочке. К началу родов уровень окситоцина, вырабатываемого фетальным нейрогипофизом, увеличивается. Окситоцин как плодовый (фетальный), так и материнский, является источником повышения синтеза простагландинов, а они, в свою очередь, повышают потенцию окситоцина и вызывают дилатацию шейки матки.

Родовая деятельность возникает в результате снятия блокирующего влияния плацентарного гестагена (прогестерона). Эстрогены способствуют гипертрофии мышечных элементов матки. Процесс длится вплоть до начала родовой деятельности. Схватки возникают в результате повышения электрофизиологической возбудимости, находящейся в прямой зависимости от увеличения размеров мышечных клеток.

За 2—3 недели до родов наступает значительная денервация мышечных структур тела матки. Матка освобождается от избытка нервных волокон, которые подвергаются фрагментации, вакуолизации и рассасыванию. Это снижает в родах поток болевой и вегетативной информации и является одной из предпосылок повышения возбудимости и сократимости мышечных клеток.

На развитие родовой деятельности влияют:

• Нервно-рефлекторные факторы — быстрое падение возбудимости коры головного мозга в конце беременности и параллельное возрастание возбудимости спинного мозга и рецепторного аппарата матки; образование в коре головного мозга «родовой доминанты»; повышение чувствительности (сенсибилизации) нервно-мышечного аппарата матки к окситоцину и другим биологически активным веществам тономоторного действия; наступление частичной «физиологической денервации» излишков, образовавшихся во время беременности, — чувствительных интрамуральных нервных образований (рецепторов) матки. Повышается активность альфа-рецепторов и снижается активность бета-рецепторов, что способствует повышению сократительной активности матки. • Гормональные факторы — увеличение продукции в конце беременности и в начале родов фетоплацентарным комплексом эстрогенов (эстрадиола, эстрона, эстриола), имеющим многостороннее влияние на нервно-мышечный аппарат матки. При этом повышаются возбудимость, проводимость и реактивность миометрия к биологически активным веществам: окситоцину, простагландинам, серотонину, ацетилхолину, катехоламинам и кининам, а также к другим препаратам окситоцического действия. Изменение соотношения между эстрогенами и прогестероном в сторону увеличения концентрации эстрогенов приводит к снятию прогестеронового блока, к устранению антиконтрактильных свойств прогестерона и хорионического соматотропного гормона, к повышению к концу беременности уровня кортикостероидов в крови, которые находятся в тесной взаимосвязи с эстрогенами, эти изменения необходимы для обеспечения сократительной деятельности матки и лучшей адаптации женщины в стрессовой ситуации. • Нейрогуморальные факторы — усиление синтеза в конце беременности и перед родами окситоцина, серотонина, простагландинов, катехоламинов, ацетилхолина, кининов и резкое падение активности ферментов, разрушающих их: окситоциазы, холинэстеразы, моно- и миноксидазы, кинилазы и фермента, разрушающего простагландины; изменение чувствительности миометрия к биологически активным веществам (повышение чувствительности альфа-рецепторов и снижение активности бета-рецепторов). • Биоэнергетические факторы, определяющие готовность матки в конце беременности к усиленной сократительной деятельности, — максимальный синтез в конце беременности актомиозина (сократительного белка) гликогена, аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ) и других фосфорных соединений, электролитов (кальция, натрия, калия), микроэлементов (кобальта, железа, цинка). • Метаболические и трофические факторы — предельное накопление некоторых продуктов обмена веществ плода (компенсированный ацидоз плода приводит к усиленному его движению), максимальное проявление дегенеративных процессов, развивающихся в полностью созревшей плаценте; полное развитие мышечных элементов, эластических и других сетчато-волокнистых соединительнотканных волокон матки; функциональная зрелость контрактильной системы миометрия (миофибрилл, актомиозина); максимальная функциональная активность белка мышечных клеток матки и их субклеточных субстанций — митохондрий и рибосом, и на этом фоне — резкое повышение энергетической эффективности окислительных процессов и интенсивности потребления тканями матки кислорода. • Механические факторы — прекращение свободного растяжения матки в результате снижения активности прогестерона, максимальное увеличение и полное созревание плода, усиление его двигательной активности; рассасывание и резкое снижение продукции амниотической жидкости и опускание предлежащей части плода, что также приводит к механическому раздражению рецепторов матки. Нижний полюс плодного пузыря при небольшом расширении цервикального канала вклинивается в него и способствует еще большему раскрытию (роль гидравлического клина).

Прелиминарный период (период предвестников родов):

Перечисленные выше изменения, вследствие которых организм женщины готовится к родам, наступают не сразу, а проявляются в течение последних 2 недель беременности. Этот подготовительный период называется прелиминарным, или предвестниковым.
Признаками прелиминарного периода являются:
• Ноющие, схваткообразные боли в пояснице и внизу живота нерегулярного характера, при нормальном течении беременности очень редкие и короткие в связи с отдельными сокращениями маточных волокон. Эти «тренировочные» сокращения называются сокращениями Брекстона—Гикса. Женщина (или наблюдающие ее врач или акушерка) отмечает повышение возбудимости матки при пальпации или в ответ на шевеление плода, при этом не должно быть особенных болей и беспокойства по этому поводу. В случае, если предвестниковые боли очень беспокоят женщину, говорят о патологических предвестниках (см. разделы «Обезболивание родов» и «Аномалии родовой деятельности»). • В связи с подготовительными изменениями шейка делается более «зрелой», вследствие этого может выходить слизь из шеечного или цервикального канала (коричневые или черные выделения), это называется отхождением «слизистой пробки», или «пробки Кристеллера». • Головка опускается ниже и прижимается ко входу в малый таз. • Дно матки также опускается, в связи с этим диафрагма освобождается и женщине становится легче дышать. • Уменьшается количество околоплодных вод. • Изменяется двигательная активность плода. • Центр тяжести тела беременной перемещается кпереди, в связи с чем плечи и голова отводятся назад (гордая поступь). • В связи с увеличением массы плода и перерастяжением брюшной стенки пупок выпячивается.

Признаки готовности к родам:

Определение зрелости шейки матки:
1. «Незрелая» шейка матки — размягчена только по периферии. Влагалищная часть сохранена или слегка укорочена. Наружный зев закрыт или пропускает кончик пальца. Шейка отклонена кзади от проводной оси таза. Предлежащая часть через своды пальпируется плохо. 2. «Созревающая» шейка матки размягчена не полностью. Влагалищная часть слегка укорочена. У первородящих наружный зев пропускает кончик пальца, у повторнородящих канал проходим для одного пальца до внутреннего зева. Предлежащая часть пальпируется через своды недостаточно отчетливо. Шейка отклонена от проводной оси таза. Наружный зев — на уровне верхнего края симфиза. 3. Не полностью «созревшая» шейка матки размягчена почти вся, лишь в области внутреннего зева еще определяется плотноватый участок; укорочена, канал во всех случаях проходим для одного пальца за внутренний зев. Предлежащая часть пальпируется через своды довольно отчетливо. Влагалищная часть укорочена и истончена до 1 см и располагается ближе к проводной оси таза. Наружный зев — на уровне верхнего края симфиза, а иногда и ниже, но не доходит до уровня седалищных остей. 4. «Зрелая» шейка матки — полностью размягчена, укорочена или резко укорочена. Шеечный канал свободно пропускает один и более пальцев и плавно переходит на нижний сегмент матки в области внутреннего зева. Предлежащая часть хорошо пальпируется через своды. Стенка влагалищной части шейки матки значительно истончена (до 4—5 мм). Влагалищная часть расположена строго по проводной оси таза. Наружный зев определяется на уровне седалищных остей. Чаще всего степень зрелости шейки оценивается по шкале Бишопа.
Оценка тонуса сократительной способности матки:
Регистрация тонуса матки и ее сократительной активности производится методом внутренней и наружной гистерографии. Внутренняя — радиометрический метод, хотя и предложен более 30 лет назад, применяется крайне редко. Наружная гистерография основана на использовании датчиков, прикладываемых к брюшной стенке. Раньше применялась механическая гистерография. Сейчас применяется ультразвуковая гистерография или токография. Метод показывает частоту схваток и их продолжительность, а при многоканальном отведении — регистрирует сокращения различных отделов матки. Обычно применяется кардиотокография, когда один датчик фиксирует частоту сердцебиения плода, а другой (другие) сокращения матки.
Определение чувствительности матки к окситоцину (окситоциновый тест):
В течение 15 мин женщина должна находиться в горизонтальном положении в состоянии полного эмоционального и физического покоя. Непосредственно перед проведением теста готовится раствор окситоцина. Для проведения теста необходимо 0,03—0,05 ЕД окситоцина.Чтобы получить такую дозу берут 0,2 мл окситоцина, что составляет 1 ЕД (в 1 мл содержится 5 ЕД). Разводят 1 ЕД в 100 мл физиологического раствора. Таким образом, в 1 мл приготовленного раствора содержится 0,01 ЕД окситоцина. В шприц набирается 5 мл такого раствора и вводится толчкообразно по 1 мл одномоментно с интервалом в 1 мин между каждым введением. В целом можно вводить не более 5 мл раствора. Введение должно быть прекращено с появлением реакции матки (ее сокращения). Тест считается положительным, если индуцированное ок-ситоцином сокращение матки появляется в течение первых 3 мин от начала проведения пробы, т. е. в результате введения 3 мл раствора (0,03 ЕД). Положительный тест говорит о том, что у женщины роды спонтанно наступят в течение 1—2 суток.
Цитологигеское исследование влагалищных мазков:
При помощи деревянного шпателя берут мазок с боковой стенки влагалища, врач-цитолог определяет, каких клеток многослойного плоского эпителия больше всего в мазке, который окрашивают специальными сложными методами и рассматривают под люминесцентным микроскопом. По типу мазка определяют готовность женщины к родам. 1- й тип мазка характерен для нормально прогрессирующей беременности не раньше, чем за 10 дней до родов. В мазке преобладают ладьевидные клетки (характерные для беременности клетки поверхностного слоя, отличающиеся от обычных поверхностных клеток). Много промежуточных клеток. Соотношение ладьевидных клеток и промежуточных соответственно 3:1. Лейкоцитов и слизи практически нет. Цитоплазма клеток резко базофильна (синей окраски). Эозинофильных клеток (красного или розового цвета) 1%. Пикноз ядер (очень маленькое ядро) в 3% случаев. 2- й тип мазка бывает незадолго до родов (за 4— 7 дней). Уменьшается количество ладьевидных клеток и увеличивается количество промежуточных. Соотношение 1:1. Появляются обычные поверхностные клетки. Эозинофильных клеток — 2%, с пикнотическим ядром — 6%. 3- й тип мазка. Роды совсем скоро (через 3—4 дня). Больше всего промежуточных клеток — 60—80% клеток, поверхностных клеток — 20%. Ладьевидных клеток мало. Эозинофильных клеток — 8%, с пикнозом — 15%. Появляются лейкоциты и слизь. 4- й тип мазка. Роды вероятны очень скоро (завтра-послезавтра). Преобладают обычные поверхностные клетки, промежуточных клеток мало, а ладьевидных почти нет. Эозинофильных клеток — 20%, с пикнотическими ядрами — 20— 40%. Много лейкоцитов и слизи. Акушерка не должна уметь различать эти мазки под микроскопом. Однако ее могут привлечь к взятию мазков, окрашиванию их по определенному рецепту. Она должна иметь некоторое представление об изменениях в слизистой влагалища, а самое главное — знать, о чем предупреждает ответ в анализах, которые она подклеивает в историю родов или карту беременных в женской консультации или на дородовом отделении.
Изменение некоторых физических и биохимических свойств секрета желез шейки матки:
В конце беременности как показатель готовности организма женщины к родам. При сроке 32—36 недель слизи в шеечном канале мало — 0,1— 0,15 мг («сухая шейка») — и отсасывается с трудом. Слизь не прозрачная и не кристаллизуется при высыхании, т. е. отсутствует «симптом папоротника». При приближении к родам количество слизи увеличивается, и нарастает ее прозрачность, появляется «симптом папоротника» (т. е. при высушивании мазка проявляется феномен кристаллизации слизи, и она выглядит под микроскопом, как рисунок на морозном стекле, в виде фантастических красивых листьев).
Изменения со стороны плаценты:
При помощи ультразвуковой плацентографии специалисты определяют степень зрелости или старения плаценты.
Маммарный тест:
При раздражении сосков (механически или теплая аппликация) в течение 3 мин от начала раздражения появляется сокращение матки, которое регистрируется токографом или рукой.

Не обязательно проведение всех тестов (тем более не всегда есть возможность использовать специальные исследования), но необходимо оценить перед родами хотя бы зрелость шейки и возбудимость матки. Если нет признаков готовности к родам в 40 недель, и тем более позже, то вероятны осложнения (перенашивание, аномалии родовых сил, кровотечения и др.).

medkarta.com


Смотрите также